Imposta
Bollo
€ 14,62 

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE DI COMPETIZIONE PODISTICA 
SU STRADA (articolo 9 D.Lvo 285/92)

Al Comune di Guspini
Area Polizia Municipale
09036 – G U S P I N I

e, per conoscenza,
All'ANAS di .......................
Alla Provincia di ......................
Alla Questura di ......................

Il sottoscritto ........................................................................................... nato a..................................
il .............................. residente a .................................... in Via ..........................................................
codice fiscale ............................................ recapito telefonico ...........................................................
nella sua qualità di ...............................................................................................................................
con sede in ...............……........ Via .................................……………. Tel. e Fax ...............................
a norma dell'articolo 9 del D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (Codice della strada)

CHIEDE L'AUTORIZZAZIONE

per lo svolgimento della competizione podistica riservata alla categoria ....................... denominata: 
..............................................................................................................................................................
che avrà luogo il giorno ...........……............. in località .......................................................................
con le seguenti modalità:
•	ritrovo dei concorrenti: alle ore ………………  in località ……………………………………………. 
•	partenza alle ore ..................... da ……………………………………………………………………..
•	arrivo previsto per le ore ..................... in località …………………………………………………….
•	itinerario:  (vedi allegato)

DICHIARA
sotto la propria responsabilità che:

1.	alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo il regolare svolgimento della competizione sarà assicurato dalla presenza di addetti dell'organizzazione specificamente incaricati;
2.	durante la gara, compresi gli adempimenti preparatori, sarà assicurata l'assistenza sanitaria di pronto soccorso;
3.	la competizione è regolarmente assicurata per la responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza nr. ............... ………….. del ..….......……….. della Società di assicurazione ....................................................
4.	non saranno arrecati danni all'estetica delle strade e all'economia ecologica dei luoghi interessati dalla gara e che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione.

ALLEGA
•	nr. 1 copia del programma della manifestazione approvato dalla Federazione o dagli Enti di promozione sportiva;
•	nr. 1 tabella di marcia della competizione.
                                                   
DATA, ________________________
 FIRMA _______________________________________

N.B. 	nel caso la firma non venga apposta in presenza dell’impiegato addetto al ritiro, dovrà essere allegata fotocopia del documento di identità personale.