DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’        
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________
                                                          (cognome)                                                                    (nome)

nato a _________________________________________________________    (______________) il ________________________
                                (luogo)                                                                                                 (prov.)

residente a _____________________________ (______) in  Via___________________________________________ n. ________
                                (luogo)                                        (prov.)                                  (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
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Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

……………………………………….
                 (luogo, data)

								Il Dichiarante

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N.B. Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la presente dichiarazione può essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero  inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.