Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA CHE

	

	
GUSPINI li,
	Il dichiarante

	______________________

B

La presente dichiarazione viene autenticata ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445/2000	

Comune di 	Ufficio di 	

Io sottoscritto attesto che la dichiarazione su estesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante: 

GUSPINI li,
	Il pubblico ufficiale

	______________________

Tale dichiarazione, autenticata,  può essere trasmessa via fax, mezzo posta, o presentata tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).
 La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio                   (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).