dichiarazione sostitutiva atto di notorietà
di chi non sa o non può firmare né dichiarare
(Art. 4 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
in qualità di …………………………………………..nato a ………………………...il…….…………….
residente a ……………………………..in via ……………………………………………………n………
che non può firmare né dichiarare perché momentaneamente impedito per ragioni di salute 

è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA CHE

	

	
Guspini lì,

Spazio riservato al pubblico ufficiale

Comune di 	Ufficio di 	

Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante,
identificato mediante	

Ai sensi dell’art. 4 D.P.R. 445/2000

Guspini lì 	il pubblico ufficiale

	___________________________________

Tale dichiarazione, apposto il visto del pubblico ufficiale,  può essere trasmessa via fax, mezzo posta, o presentata tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).
 La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio                   (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).