RICHIESTA DI ISCRIZIONE ANAGRAFICA 
DI CITTADINI DELL’UNIONE EUROPEA

	

Spett.le	Ufficio Anagrafe
del Comune di Guspini
Via Don Minzoni 10 
09036 Guspini (VS) 	

Il/la sottoscritto/a 
Cognome
_____________________________________	Nome
_____________________________________	Sesso
___________________	
Luogo di nascita
_____________________________________	Data di nascita
_____________________________________	Cittadinanza
___________________	

		 Intendendo soggiornare in Italia per un periodo superiore a tre mesi
		 Essendo trascorsi tre mesi dall’ingresso in Italia
		 Trovandosi nelle condizioni previste dall’art. 7, comma 1, del D.Lgs. 6 febbraio 2007, n.30

	CHIEDE	 Per sé e per i propri familiari, come definiti dall’art. 2, comma 1 del D.Lgs. n. 30/2007, di seguito elencati
		 Per i soli familiari di seguito elencati essendo il sottoscritto già iscritto nell’anagrafe con abitazione in via ____________________________________ n. _______ :
		 Solo per sé  già iscritto all’anagrafe con abitazione in via ________________________ n. _______

Cognome
_____________________________________	Nome
_____________________________________	Sesso
___________________	
Luogo di nascita
_____________________________________	Data di nascita
_____________________________________	Cittadinanza
___________________	

Cognome
_____________________________________	Nome
_____________________________________	Sesso
___________________	
Luogo di nascita
_____________________________________	Data di nascita
_____________________________________	Cittadinanza
___________________	

Cognome
_____________________________________	Nome
_____________________________________	Sesso
___________________	
Luogo di nascita
_____________________________________	Data di nascita
_____________________________________	Cittadinanza
___________________	

Cognome
_____________________________________	Nome
_____________________________________	Sesso
___________________	
Luogo di nascita
_____________________________________	Data di nascita
_____________________________________	Cittadinanza
___________________	

L’iscrizione (se non già iscritto/a) nell’anagrafe della popolazione residente di codesto comune in e, a conoscenza del disposto dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 che testualmente recita:

Articolo 76 (L) - Norme penali 
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a verita' equivale ad uso di atto falso.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi piu' gravi, puo' applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. 

	DICHIARA

1.	Che le notizie fornite con la domanda che precede sono veritiere;
2.	in relazione al disposto dell’art. 7, comma1, del D.Lgs. 6 febbraio 2007, n.30, di trovarsi nella situazione di cui alla lettera contrassegnata con crocetta:

 a)	•	di esercitare attività  subordinata  autonoma come risulta dalla allegata attestazione rilasciata in data _____/_______/________ da _____________________________________ , 
•	di disporre di assicurazione sanitaria o di altro titolo idoneo che copra tutti i rischi nel territorio nazionale come risulta dall’allegato documento rilasciato in data ___/_____/_____ dall’Azienda _____________________________________	

a	•	di disporre, per sé stesso e per i propri familiari, di risorse economiche sufficienti, per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello stato durante il suo periodo di soggiorno, come risulta dal successivo punto 3, secondo i criteri di cui all’art.29 del D.Lgs. 25 luglio 1998 n. 286, 
•	di disporre di assicurazione sanitaria o di altro titolo idoneo che copra tutti i rischi nel territorio nazionale come risulta dall’allegato documento rilasciato in data ___/_____/_____ dall’Azienda _____________________________________	

 c)	•	di essere iscritto presso l’istituto _____________________________________ per seguirvi, come attività principale, un corso per _____________________________________ come risulta dall’allegato attestato in data ___/_____/______ del suddetto istituto
•	di disporre, per sé stesso e per i propri familiari, di risorse economiche sufficienti, per non diventare un onere a carico dell’assistenza sociale dello stato durante il suo periodo di soggiorno, come risulta dal successivo punto 3, secondo i criteri di cui all’art.29 del D.Lgs. 25 luglio 1998 n. 286,
•	di disporre di assicurazione sanitaria o di altro titolo idoneo che copra tutti i rischi nel territorio nazionale come risulta dall’allegato documento rilasciato in data ___/_____/_____ dall’Azienda _____________________________________	

 d)	•	che il/i familiare/i prima elencato/i 
 ha/hanno accompagnato 
 intende/intendono accompagnare
il sottoscritto cittadino dell’Unione titolare del diritto di soggiorno ai sensi delle precedenti lettere a), b), c),	

 e)	•	che i familiari 
__________________________________________________________
__________________________________________________________
sono a carico  del sottoscritto in quanto __________________________________________________________
__________________________________________________________	

3.	in relazione al disposto dell’art. 9, comma 4, del D.Lgs. 6 febbraio 2007, n.30, di disporre, per sé e per i propri familiari , delle seguenti risorse economiche: €  ___________________ sufficienti a non gravare sul sistema di assistenza pubblica.
4.	di essere informato/a ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	ALLEGA	i seguenti documenti contrassegnati con crocetta:
		
 documento di identità
 passaporto n. ___________________ rilasciato da ___________________________ in data
 Carta di soggiorno
 visto d’ingresso
 attestazione relativa all’esercizio dell’attività lavorativa
 documento idoneo a coprire tutti i rischi sul territorio nazionale
 attestato di frequenza del corso per ___________________________
 modello APR/4 debitamente compilato in ogni sua parte per fornire le notizie finalizzate alla iscrizione anagrafica
 __________________________________________________________
 __________________________________________________________
 __________________________________________________________

  
Guspini _____/_______/________                     Il richiedente  __________________

	
	COMUNE DI GUSPINI – UFFICIO ANAGRAFE

Il sottoscritto ufficiale d’anagrafe, previa identificazione del richiedente 
		
	ATTESTA	che il presente documento è stato sottoscritto dall’interessato/a in sua presenza in data _____/_______/________

  
		Timbro	                      L’Ufficiale di Anagrafe __________________